Nombre y Apellido

Foto

Fecha de nacimiento

Edad

DNI

Domicilio

Localidad

Teléfono fijo

Celular

Email

*Se enviará información o cualquier imprevisto a través de este correo electrónico

Colegio al que asiste

Turno
MañanaTardeNoche

Centro asistencial de preferencia: (en caso de urgencia)

Obra social

Grupo sanguineo

RH

¿Alergias?
SiNo

¿A qué?

Nombre y Apellido (Madre)

Celular

Nombre y Apellido (Padre)

Celular

Observaciones

Por medio de la presente acepto el reglamento y autorizo a mi niño/a a practicar este deporte presentando el certificado médico, aceptando los términos de convivencia y conociendo el régimen arancelario